ARTROSCOPIA

Un grande progresso tecnologico della chirurgia

È cresciuta negli anni perché i numeri le hanno dato ragione. Dai pionieri degli anni ‘70, che in artroscopia hanno operato soprattutto le lesioni e i problemi dell’articolazione del ginocchio, la tecnica artroscopica ha fatto enormi passi avanti, in relazione alle articolazioni trattate (spalla, caviglia, polso, gomito, anca, oltre al ginocchio) e ai risultati conseguiti, affidabili nel tempo, per numero di casi affrontati. Si tratta di una tecnica chirurgica che richiede un alto livello di abilità da parte dell’operatore e di strumenti sofisticati. I due requisiti – know how e dotazione tecnologica – hanno inizialmente rallentato lo sviluppo dell’artroscopia a vantaggio delle tecniche chirurgiche tradizionali. Adesso la situazione è capovolta e molte patologie vengono affrontate quasi esclusivamente in artroscopia.

VANTAGGI

Il primo vantaggio, quello più immediato per un paziente che si rivolge al chirurgo ortopedico, balza agli occhi: si tratta di un intervento chirurgico minimamente invasivo. Dove prima si operava ‘a cielo aperto’ con un’incisione cutanea anche di diversi centimetri, la successiva incisione della capsula e l’esposizione dell’articolazione, con l’artroscopia viene introdotto un piccolo strumento, chiamato artroscopio (un’ottica di pochi millimetri col- legata a una telecamera), attraverso incisioni cutanee di pochi millimetri. L’artroscopia, che si utilizza per la diagnostica e il trattamento delle lesioni e delle patologie articolari è dunque un intervento che ha un impatto minimo, che consente al chirurgo di “guardare dentro” l’articolazione a 360°. In questo modo l’artroscopia consente al medico di esaminare nel dettaglio tutte le strutture dell’articolazione, anche quelle difficilmente visibili oppure inaccessibili. “Con la tecnica artroscopica – spiega il dottor Andrea Uccheddu, chirurgo ortopedico – si possono anche trattare lesioni asso- ciate o affezioni non riscontrate a un primo esame diagnostico, ed è quindi possibile la risoluzione di diverse patologie nello stesso gesto chirurgico”. Anche il fattore estetico fa pendere l’ago della bilancia verso l’artroscopia: la cicatrice è infinitamente più piccola. “Non è un elemento cardine, anche se importante – commenta il dott.Uccheddu – si può però sottolineare che con l’artroscopia si riducono le conseguenze sgradevoli, come cicatrici retraenti, cheloidi (crescita anormale di tessuto fibrotico), e diminuiscono le probabilità di infezione, in considerazione del fatto che si lavora con un liquido sterile che lava continuamente l’articolazione”.

TEMPI DI RECUPERO

Al di là del tempo tecnico di guarigione della cicatrice, che è inferiore, i tempi biologici di recupero di alcune lesioni o patologie trattate in artroscopia non presentano grandi differenze rispetto al decorso post-operatorio tradizionale. “E’ però evidente che, se ho praticato una tecnica meno invasiva e non devo aggredire un’articolazione a cielo aperto – dice Andrea Uccheddu – e quindi non devo interrompere tendini, muscoli, e ligamenti, potrò in molti casi accelerare il protocollo riabilitativo postoperatorio”.

ARTROSCOPIA DEL GINOCCHIO

In artroscopia possono essere trattate le differenti patologie dell’articolazione: lesioni meniscali, dei legamenti crociati e della cartilagine. “L’artroscopia ha aperto un mondo nuovo – sostiene il dottor Uccheddu – sino agli anni ‘80, ad esempio, le lesioni al menisco trattate in artrotomia (a cielo aperto) portavano alla totale rimozione del menisco, che non poteva essere visualizzato in tutta la sua estensione. Oggi, grazie alle tecniche artroscopiche, la meniscectomia è selettiva”. Con la tecnologia che avanza, attualmente anche la ricostruzione del legamento crociato anteriore è effettuata in assoluta confidenza con l’artroscopia, che si è rivelata la tecnica più affidabile. Da diversi anni “non esiste più un crociato fatto a cielo aperto”: è un processo inevitabile, insomma, che le tecniche artrotomiche vengano sostituite da quelle artroscopiche. Per le patologie condrali (problemi alla cartilagine) fino a qualche anno fa risolvibili solo con tecniche “open”, sono state già introdotte tecniche di trapianto cellulare, stimolazione midollare, sostituzione con matrici sintetiche, eseguibili anche in artroscopia.

ARTROSCOPIA DELLA SPALLA

Per l’alto livello e complessità tecnica l’artroscopia della spalla si è affermata negli ultimi 20 anni. All’inizio gli interventi artroscopici dell’articolazione erano limitati alla diagnostica e alle operazioni più semplici. “L’errore più grande che può fare un artroscopista è quello di non passare attraverso l’esperienza del ‘cielo aperto’ – dice Andrea Uccheddu – non è mai bene forzare le evidenze scientifiche e i numeri su cui poggia la maggiore o minore affidabilità di una tecnica innovativa”. Con lo sviluppo delle metodiche artroscopi- che e delle apparecchiature si sono però mostrate presto anche le opportunità di eseguire interventi più complessi, come per esempio la ricostruzione dei tendini della cuffia dei rotatori e la plastica della capsula articolare (cercine e legamenti gleno omerali) nelle diverse forme di lussazione recidivante della spalla. “Essendo più giovane rispetto a quella del ginocchio, è fisiologico che la artroscopia di spalla sia ancora al centro di accese discussioni scientifiche tra i tradizionalisti del cielo aperto e gli innovativi artroscopisti. Io credo che vista la delicatezza del tema ci voglia sempre del buon senso. Perché una tecnica si possa considerare valida serve un follow up (una osservazione dei risultati) lungo. È quanto accaduto per la riparazione della cuffia dei rotatori, quel complesso di tendini che utilizziamo per muovere attivamente l’arto superiore: l’entusiasmo iniziale verso l’artroscopia di spalla ha causato in passato un eccessivo ricorso a questa tecnica, anche nei casi in cui le caratteristiche delle lesioni anatomiche e la imperfezione degli strumentari a disposizione del chirughi, hanno portato ad ottenere risultati scadenti se confrontati con tecniche “open” più vecchie ma più affidabili. Ma il tempo ha inesorabilmente rovesciato tali risultati; infatti oggi, attraverso la migliore comprensione delle lesioni tendinee ma soprattutto attraverso lo sviluppo di strumenti più precisi, in grado di raggiungere aree dello spazio sottoacromiale poco visibili a cielo aperto, e di suturare i tendini con maggiore tenacia, si può affermare che il ricorso alla chirurgia “aperta” per le suture tendinee della spalla stia diventando una rarità, quasi anacronistica. Diverso invece il discorso per il trattamento della patologia della capsula articolare, la cosiddetta ‘instabilità di spalla’: quando si lussa la spalla, e si lesionano i legamenti, la testa dell’omero si disloca rispetto alla glena scapolare, così facendo molto spesso si crea un dan- no osseo importante, che risulta essere una delle cause più frequenti di recidiva della lussazione. Ecco perché se si ricorre alla tecnica artroscopica per ricostruire i legamenti, senza tener conto del danno osseo, i fallimenti di tale chirurgia sono più frequenti. È questa una patologia per la quale il ricorso a tecniche “open” ha ancora un senso. Ma è solo una questione di tempo: già oggi cominciano ad arrivare i primi risultati incoraggianti su recenti tecniche artroscopiche create per far fronte ai suddetti difetti ossei (un esempio tra tutti il “remplissage”). È quindi prevedibile che tra qualche anno anche la cura della instabilità possa diventare solo artroscopica. Come per tutte le patologie bisogna prima di tutto inquadrare il tipo di lesione per poi scegliere la tecnica più idonea”.